REPUBLIKA HRVATSKA								      OBRAZAC EN-P
Državno povjerenstvo za procjenu
šteta od elementarnih nepogoda	

	NAZIV	ŠIFRA		ŠIFRA EN	
ŽUPANIJA	KKŽ			       	
GRAD/OPĆINA	VIRJE			BROJ OBRASCA	
NASELJE					

PRIJAVA ŠTETE OD ELEMENTARNE NEPOGODE

Prijavljujem štetu od elementarne nepogode u kojoj je oštećena/uništena niže navedena imovina. Za fizičke osobe: Izjavljujem da sam vlasnik (korisnik) imovine za koju prijavljujem štetu odnosno da je ta imovina vlasništvo članova moje obitelji. Eventualnu pomoć upotrijebit ću isključivo za otklanjanje posljedica elementarne nepogode.

Vlasnik ili korisnik (prezime i ime) ILI		
Naziv tvrtke		
JMBG ili broj registra tvrtke		
Adresa prijavitelja		
Adresa imovine		
Područje djelatnosti i oznaka (vidi tablicu 2)		
Telefon		

Prijavljujem štetu na imovini:	Opis imovine na kojoj je nastupila šteta:	
1. građevine	
JABUKA _____________________   KUKURUZ _________________

BRESKVA ___________________    SOJA _____________________

MALINA ____________________    SUNCOKRET ______________

ŠLJIVA ______________________    BOB ____________________

LJEŠNJAK ____________________   ZOB ____________________

AMERIČKA BOROVNICA  _____________________  

            KRUMPIR  ____________________

            LIVADE   _____________________

            DTS     ______________________

2. oprema		
3. zemljište		
4. dugogodišnji nasadi		
5. šume		
6. stoka		
7. obrtna sredstva		
8. ostala dobra		
9. troškovi		

Šteta prijavljena po službenoj dužnosti		               DA – NE

Mjesto i datum: ________________________		                  Potpis prijavitelja: ___________________________________

Ukupan iznos procijenjene štete u eurima (zbir štete na obrascima EN-1 do EN-8):

	

Stručno povjerenstvo:  1________________________,  2____________________________,  3.____________________________